Os tendões flexores (os que dobram ou fletem os dedos) têm origem no epicôndilo medial do úmero e região proximal da ulna. Na região distal do antebraço, os músculos (unidade contrátil) dão lugar aos tendões (“cordas” que ligam os músculos aos ossos) fazendo com que as articulações dobrem.
Essas lesões, apesar de não serem exatamente comuns, são bastantes debilitantes para os pacientes e para sociedade. Quando essas lesões acontecem nos túneis osteofibrosos (dentro do túnel do carpo e nos dedos) são ainda mais desafiadoras para os cirurgiões da mão.
É muito importante que os reparos tendíneos sejam realizados por Cirurgiões da Mão treinados. Ainda, é fundamental que pacientes com lesões cortantes ou cortocontusas nas mãos sejam avaliados na primeira semana após o trauma. Não é raro que pacientes sejam suturados nos pronto-socorros e façam o diagnóstico tardio de lesões de tendões e nervos (estruturas que levam e trazem informações para o cérebro, como a sensibilidade, o impulso para contração da musculatura e a capacidade de controlar temperatura dos membros e sudorese).
Voltando aos tendões, a região que compreende o final da palma da mão e a metade da falange média chegou a ser conhecida como “zona de ninguém de Bunnel” (Pai da Cirurgia da Mão moderna) de tão desafiador que é o tratamento nesta região. Durante todo o século XX e até os dias atuais, tentamos definir qual o melhor método para tratar lesões nesta região.
A maioria dos trabalhos até o início do século XXI demonstrava bons e excelente resultados em mais de 50% dos pacientes apenas em serviços de referência para tratamento ou pesquisa dessas lesões.
Em 2012, o Dr. Donald Lalonde veio ao Brasil pela primeira vez, trazendo consigo uma novidade: a possibilidade de realizar essas cirurgias com os pacientes acordados e avaliar no intra-operatório a qualidade da sutura e se o tendão reparado excursionava livremente, sem “enroscar” em nenhuma estrutura do túnel.
A mobilidade precoce foi advogada, nos protocolos de reabilitação dessas cirurgias, desde a década de 70 do século passado. Entretanto, essa mobilidade era passiva assistida (na presença do terapeuta, sem que o paciente contraísse o músculo afetado), ou ativa após posicionamento do dedo (“place and hold”).
A qualidade dos materiais de sutura também evoluiu para fios mais finos e fortes nas últimas décadas. Fios mais finos diminuem o volume do reparo, melhorando a excursão do tendão. Já a força dos fios, faz com que a chance de ruptura pós-reparo diminua.
O tipo de sutura a ser realizada no reparo é de escolha de cada cirurgião, mas as pesquisas favorecem 4-6 passadas de suturas centrais, com sutura epitendínea. A força desse reparo permite reabilitação precoce e a sutura epitendíena diminui a chance de aderência.
Em 2017, Jim Bo Tang surpreendeu o mundo com sua casuística de reparo de 300 tendões flexores zona II (nos dedos) com cirurgiões pouco experientes, em três hospitais distintos, com mais de 80% de bons e excelentes resultados.
Como? Reparo precoce, pontos com 4-6 passadas centrais e sutura epitendínea, fios de sutura fortes, abertura do túnel o necessários para os tendões não “agarrarem”, reparo “bojudo” em vez de sutura com bordas perfeitas, anestesia local, sem sedação e sem torniquete (Walant) e reabilitação precoce com mobilidade ativa (aquela realizada pelo paciente, com contração do músculo que teve seu tendão reparado).
Devemos lembrar que 50% das lesões de tendões nos dedos são acompanhadas de lesões dos nervos digitais. Portanto, exame físico minucioso e exploração da ferida, incluído procura ativa por lesão do nervo, são mandatórios.
Apesar de tudo que foi explanado, ainda não há consenso na literatura mundial quanto ao melhor tratamento para as lesões tendíneas. Ainda deve levar muito tempo para atingirmos esse consenso.
As ferramentas estão disponíveis aqui no Brasil para que os pacientes recebam o mesmo tratamento dos principais centros do mundo e aumentem as chances de resultados bons e excelentes após lesões dos tendões flexores, com ou sem necessidade de reparo nervoso concomitante.
Mantenho-me à disposição para esclarecer dúvidas e, se necessário, examiná-los no meu consultório. Junto com uma equipe multiprofissional, incluindo terapeuta da mão, estou pronto para tratar lesões tendíneas agudas ou suas complicações.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
