As fraturas dos metacarpianos e falanges são as mais comuns dos membros superiores.
O Prof. Alfred Swanson, famoso pela classificação de Deformidades Congêntias, tem uma frase célebre sobre estas fraturas:
“Fraturas da mão podem ser complicadas por deformidades do não tratamento, rigidez pelo excesso de tratamento e ambos, deformidade e rigidez, por tratamento inadequado.”
70% destas fraturas acontecem em pacientes entre 10-40 anos, em sua maioria do sexo masculino.
A maioria das fraturas dos metacarpianos é estável, mesmo as que têm necessidade de redução, e podem ser tratadas de forma não operatória. Mas, devemos escolher o melhor tratamento de acordo com uma série de fatores. Dentre eles: fatores relacionados ao paciente (idade, dominância, profissão, hobby, necessidade de retorno precoce às atividades, capacidade de utilizar imobilização ou seguir orientações pós-operatórias, …), localização e geometria da fratura, deformidade, lesões abertas (fraturas expostas) ou fechadas, lesões associadas e estabilidade.
Nas últimas 3-4 décadas, houve grande melhora no entendimento destas fraturas, técincia cirúrgico, qualidade do material cirúrgico e na reabilitação, que nos permitem indicar o tratamento operatório com mais tranquilidade e atingir melhores resultados.
Não devemos nos esquecer, todavia, que há algumas complicações a serem levadas em consideração, tais como: aderências tendíneas, infecções e necessidade de remoção do material de síntese.
Vamos dividir as fratutar dos metacarpianos em cabeça, colo, diáfise e base.
As fraturas da cabeça são bastante raras, mas bastante graves por afetar a cartilagem articular. Mais comuns no dedo indicador e médio, em traumas com a mão fechada. Fragmentos maiores do que 25% da superfície articular e com mais de 1mm de desvio têm indicação de serem tratados cirurgicamente. A complicação mais comum é a rigidez.
As fraturas do colo (pescoço/ transição entre a diáfise e a cabeça) são bastante comuns. Seu tratamento depende do osso acometido. O segundo e terceiro metacarpinos (dos dedos indicador e médio) aceitam apenas 10-15 graus de desvio no plano sagital, enquanto as do quarto e quinto aceitam de 20-70 graus, a depender da literatura consultada e desejo do paciente. A mobilidade entre o hamato (osso proximal no carpo) e a base destes últimos metacarpianos permitem que se aceite maiores desvios, com bons resultados finais. A deformidade rotacional e pseudogarra são indicativos de tratamento operatório, além das fraturas expostas e de múltiplos metacarpianos.
A imobilização deve acontecer com 70-90 graus de flexão das metacarpofalângicas e extensão das interfalângicas para se evitar rigidez.
No tratamento cirúrgico, podemos usar fios de Kirschner, hastes mini-tens, placas e parafusos. A técnica deve ser decidida entre o paciente e o médico, baseado na facilidade do médico, necessidade de 2ª cirurgia, mobilidade precoce, etc..
As fraturas diafisárias podem ser transversas, cominutas, e oblíquas e espiriais. Estas últimas encerrram um risco bastante aumentado de desvio rotacional. 5 graus de rotação no foco de fratura, representam 1,5 cm de sobreposição dos dedos ao fechar a mão. O tratamento cirúrgico deve ser decidido, também, com base no traço de fratura.
As fraturas da base dos metacapianos são raras nos dedos indicador e médio e acompanhadas de luxação, em muitos casos, no quarto e quinto metacarpianos. Deve-se avaliar a necessidade de fixação e de enxerto ósseo nestas fraturas.
O polegar é um capítulo à parte para das fraturas dos dedos longos. Apesar de a cabeça, colo e diáfise terem tratamento parecido com os demais dedos, a base do polegar abriga fraturas articular parcial com luxação (Bennett), intra-articular completa (Rolando), extra-articular e fisária. As forças musculares deformantes, levam à necessidade de redução e fixação das fraturas de Bennett e Rolando.
Observar os fatores inerentes aos pacientes e à fratura são essenciais para se obter a satisfação esperada. A reabilitação é de suma importância para recuperar a função dos dedos e da mão. Paciente, médico e terapeuta da mão/ fisioterapeuta devem estar em consonância para se obter os melhores resultados possíveis.
As fraturas dos metacarpianos e falanges são as mais comuns dos membros superiores.
É atribuída uma frase ao Prof. Alfred Swanson, sueco radicado nos Estados Unidos da América, uma frase célebre sobre estas fraturas:
“Fraturas da mão podem ser complicadas por deformidades do não tratamento, rigidez pelo excesso de tratamento e ambos, deformidade e rigidez, por tratamento inadequado.”
A maioria destras fraturas acontece no final da infância e nos adultos jovens até os 40-45 anos.
As falanges são os ossos que ficam sob a pele depois que os dedos se diferenciam e “acaba a palma da mão”.
A maioria das fraturas das falanges é estável e pode ser tratadas de forma não operatória, mesmo que necessite de redução.
Contudo, assim como nas fraturas dos metacarpianos, deve-se optar pelo melhor método de tratamento após se avaliar uma série de fatores: relacionados ao paciente (idade, dominância, profissão, hobby, necessidade de retorno precoce às atividades, capacidade de utilizar imobilização ou seguir orientações pós-operatórias, …), localização e geometria da fratura, deformidade, lesões abertas (fraturas expostas) ou fechadas, lesões associadas (como as de tendão, ligamento e nervo) e estabilidade intrínseca da fratura..
Nas últimas décadas, houve ganho de conhecimento na biomecânica destas fraturas, técnica cirúrgica, qualidade do material de implante e na reabilitação, que nos permitem indicar o tratamento operatório para se atingir melhores resultados.
Não devemos nos esquecer, todavia, que há algumas complicações a serem levadas em consideração, tais como: aderências tendíneas, infecções e necessidade de remoção do material de síntese.
Vamos dividir as fraturas em: falange distal, média e proximal.
Falange distal:
A fratura por “esmagamento” da ponta da falange, cientificamente chamda de Tofo ou Tufo, é muito comum e estável. Seu tratamento visa o controle da dor e proteger o leito e matriz ungueal. São estáveis e devem ser imobilizadas apenas para se proteger os tecidos ao redor e diminuir a dor.
As fraturas da diáfise e da base merecem maior preocupação. Contudo, a maioria fica estável após a reinserção da peça ungueal (unha) quando está avulsionada.
As fraturas da borda dorsal da base, chamadas de dedo em martelo ósseo são abordadas em outro artigo neste site: dedo em martelo.
Algumas vezes, o paciente se apresenta com hematoma subungeal (embaixo da unha). É bastante doloroso e está indicada a drenagem do hematoma quando a porcentagem é igual ou maior à 50% da área da unha. Nestes casos, o cuidado com a assepsia é essencial.
Falanges média e proximal:
Pelo formato parecido e deformidades similares que sofrem, são abordadas em conjunto.
Os fatores com maior implicação no resultado final são: fraturas intra-articulares, tempo de imobilização, lesão tendinosa concomitante e a consolidação.
As fraturas intra-articulares merecem atenção especial. Mínimo desvio pode ser responsável por resultado desastroso. As classificações de Londres e Hastings abordam estas fraturas.
As fraturas do colo são incomuns em adultos, mas são instáveis e de difícil fixação.
As fraturas diafisárias podem-se apresentar de diversas formas. Devemos ter atenção especial com a rotação nas fratuas oblíquas e em espiral.
O tratamento não operatório deve ser realizado em posição de segurança de “James” ou intrínseco plus (70-70 graus de flexão das metacarpofalângicas e extensão das interfalângicas). Não deve ultrapassar de 3-4 semanas pelo aumento de risco de rigidez pós tratamento. É interessante ressaltar que neste período não há consolidação radiográfica. Se aguardamos a consolidação aparecer na radiografia, a chance de perda de mobilidade é enorme.
O tratamento cirúrgico pode ser realizado de diversas formas.
Quando realizarmos a redução aberta e fixação das fraturas, devemos permitir a mobilidade passiva e ativa o mais precoce possível.
Observar os fatores inerentes aos pacientes e à fratura são essenciais para se obter a satisfação esperada. A reabilitação é de suma importância para recuperar a função dos dedos e da mão. Paciente, médico e terapeuta da mão/ fisioterapeuta devem estar em consonância para se obter os melhores resultados possíveis.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
