Devemos começar com: o que são nervos? Nervos são as estruturas que levam informações do sistema nervoso central (encéfalo e medula) para os órgãos efetores (músculos e glândulas) e levam informações da periferia (pele) para o sistema nervoso central.
As informações levadas da periferia para o sistema nervoso central são diversas: dor, tato, calor e frio, vibração e sensação de localização do membro no espaço.
Quanto às informações enviadas para os músculos, mesmo durante o sono, há algumas fibras ativadas/contraídas, enquanto a maioria está relaxada. Já com a vontade de se fazer força com um músculo, a maioria das unidades contráteis dele estão ativadas, enquanto algumas estão relaxadas.
Pode-se, também, enviar informações via sistema nervoso autonômico para que as glândulas sudoríparas ou sebáceas contraiam. Mas, essas informações reagem ao tempo ou emoções.
Os nervos podem ser machucados por diversos mecanismos: tração, compressão ou cortes.
Essas lesões foram classificadas por Seddon em:
- Neuropraxia: quando não há lesão anatômica do nervo, mas sua função está temporariamente ausente. Pode levar de 3-4 meses. Não se consegue avaliar a função do nervo e sua recuperação é pelo sinal de Tinel.
- Axoniotmese (dividida em 3 tipos por Sudderland): quando há lesão parcial do nervo axônio, endoneuro e perineuro. Acontecem, geralmente, por compressão ou tração. O sinal de Tinel pode ser usado para acompanhar a evolução da regeneração.
- Neurotmese: quando todo o nervo está lesado. Essa lesão precisa de reparo.
O tratamento depende da lesão. As neuropraxias não necessitam de tratamento específico para o nervo. Não há evidência nos trabalhos da literatura que algum medicamento auxilie na recuperação do nervo. Entretanto, a mobilidade passiva das articulações deve ser mantida até que a musculatura volte a contrair.
As axoniotmeses variam desde lesões que irão melhorar com o tempo, como as neuropraxias, até casos graves, em que há necessidade de se realizar enxertos ou transferências nervosas. As neurotmeses precisam de tratamento cirúrgico para reparo.
Algumas vezes, não é possível distinguir entre dois tipos entre essas lesões. Podemos realizar exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética. A eletroneuromiografia, que avalia a função do nervo, deve ser realizada apenas após um mês das lesões, para aproveitarmos a sua acurácia.
Sobre as cirurgias, o ideal é que se consiga o reparo primário: sutura entre as partes do nervo, com a menor tensão possível, o quanto antes após a lesão. Após o reparo, deve-se manter imobilização que não coloquem o nervo sob tensão por 3-4 semanas.
Quando há perda segmentar (de um pedaço) do nervo ou quando uma parte do nervo sofre afilamento (assim como uma borracha prestes a romper) há necessidade de se substituir essa parte da estrutura nervosa.
As opções que temos são: encurtar o caminho do nervo (como na anteriorização do nervo ulnar), utilizar substitutos de nervo ou designamos um nervo com uma função para realizar a função do que está lesado.
Os enxertos podem ser:
- Autólogos (do mesmo paciente): são os que têm melhor resultado de função no pós-operatório.
- Homólogos (de cadáveres): são deixados acelulares e utilizados.
- Enxertos de veia: podem ser preenchidos de líquido para evitar que colabem.
- Substitutos de enxerto, ou “neurotubos”: têm a vantagem de não precisar de nervo doador, contudo, há várias restrições ao seu uso, sendo o comprimento da falha a maior delas.
Todos os enxertos funcionam como “tubos” para direcionar a regeneração nervosa em direção ao coto distal.
As neurotizações têm sido cada vez mais utilizadas, uma vez que o nervo doador está perto da placa motora (unidade que recebe o sinal do nervo dentro do músculo) e a recuperação costuma ser mais precoce.
Na última década, a transferência de Oberlin, onde se transfere fascículos do nervo ulnar para o nervo musculocutâneo (que dá contração do bíceps e braquial, fletindo o cotovelo) tornou-se o padrão ouro para se recuperar flexão do cotovelo em lesões do plexo braquial e as neurotizações distais (transferências de nervo no antebraço), para se recuperar função dos nervos mediano, radial e ulnar têm sido cada vez mais utilizadas.
Após lesado, um nervo motor tem entre um ano e meio a dois anos para que reinerve o músculo efetor pretendido. Caso isso não aconteça, haverá degeneração da placa motora e a função não será recuperada.
Portanto, o tempo entre a lesão e o reparo é muito importante. Quanto mais precoce, melhor.
Para calcular se o tratamento cirúrgico ainda é possível, poderemos usar a velocidade de regeneração nervosa: após um a dois meses necessários até o coto proximal encontrar o distal, o nervo evoluirá para distal 2,5 cm/ mês.
Até a que os músculos voltem a contrair, a mobilidade passiva das articulações deve estar normal, para permitir mobilidade ativa, quando possível.
Em resumo: após lesão nervosa, o paciente deve procurar avaliação de um cirurgião o mais precoce possível, para que seja identificado o tipo de lesão e indicado o melhor tratamento.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia.
